Hızlı
Randevu
Talebi
Untitled Document

İlgili Kişi Bilgi Talebi Başvuru Formu

ERİKOĞLU ÖZEL SAĞLIK HİZMETLERİ VE TİC LİMİTED ŞİRKETİ

Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Başvuru Formu

 

GENEL AÇIKLAMALAR

 

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”), KVK Kanunu’un 11’inci maddesinde “kişisel verilerinin işlenip işlenmediğini öğrenme, kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme, kişisel verilerinin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerinin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, kişisel verilerinin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, Kanun’un ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, işlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması durumunda zararın giderilmesini talep etme” hakkı tanınmıştır.

 

KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Erikoğlu Özel Sağlık Hizmetleri Ve Tic Limited Şirketi(Şirket) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

 

Bu çerçevede “yazılı” olarak Kurumumuza yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;

 

  • Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,
  • Noter vasıtasıyla,
  • Başvuru Sahibi’nce kvkk@XXXXX.com.tr adresine e- posta gönderilmek suretiyle,
  • Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza”, “mobil imza” ile imzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (“KEP”) adresine gönderilmek suretiyle, tarafımıza iletilebilecektir.

 

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

 

Başvuru Yöntemi

Başvurunun Yapılacağı Adres

 

Başvuru Gönderiminde Belirtilecek

Bilgi

 

Şahsen Başvuru

(Başvuru sahibinin bizzat

gelerek kimliğini tevsik

edici belge ile başvurması)

 

[x]

Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi

Talebi” yazılacaktır.

 

Noter vasıtasıyla

tebligat

 

[x]

Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi

Talebi” yazılacaktır.

E-posta yoluyla

 

kvkk@XXXXX.com.tr

 

 

 

 

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi”

yazılacaktır.

 

“Güvenli elektronik

imza” ile imzalanarak

Kayıtlı Elektronik Posta

(KEP) yoluyla

xxxx@hs03.kep.tr

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi”

yazılacaktır.

 

 

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince; yazılı başvurularda, evrakın Şirket’e tebliğ edildiği tarih, diğer yöntemlerle yapılan başvurularda, başvurunun Şirket’e ulaştığı tarih, başvuru tarihidir. Talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren 30 (otuz) gün içinde ücretsiz olarak yanıtlanır. Ancak yazılı olarak cevap verilmesi halinde, on sayfaya kadar ücret alınmayıp on sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 Türk Lirası işlem ücreti alınabilir. Başvuruya cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde Şirket tarafından talep edilebilecek ücret kayıt ortamının maliyetine geçemez.[1]  Yanıtlarımız ilgili KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılır.

 

A.Başvuru Sahibi iletişim bilgileri:

 

İsim:

 

 

Soy isim:

 

 

T.C. Kimlik Numarası:

(Yabancılar için pasaport numarası veya varsa kimlik numarası)

 

 

Telefon Numarası:

 

 

E-posta:

(Belirtmeniz halinde

size daha hızlı yanıt

verebileceğiz.)

 

 

Adres:

 

 

 

 

 

B. Lütfen Şirket ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Personel, aday personel, eski personel, üye, ziyaretçi, 3. taraf firma çalışanı vb.)

 

☐Çalışan

☐Ziyaretçi

☐Müşteri/Potansiyel müşteri/üye

 

☐Çalışan adayı

☐Diğer: ……………………………………………………………..

 

 

Talep No

Talep Konusu

Seçiminiz

  1.  

Şirketiniz tarafından kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. [KVK Kanunu M. 11/1 (a)]

  1.  

Şirketiniz tarafından kişisel verilerim işlenmiş ise buna ilişkin bilgi talep ediyorum. [KVK Kanunu M. 11/1 (b)]

  1.  

Kişisel verilerimin işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum. [KVK Kanunu M. 11/1 (c)]

  1.  

Kişisel verilerim yurt içinde veya yurt dışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa , bu üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum. [KVK Kanunu M. 11 /1 (ç) ]

  1.  

Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini talep ediyorum. Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi belirten dilekçeniz ile doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi , ikametgâh , gibi) [KVK Kanunu M. 11 /1 (d) ]

  1.  

Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;

a) Silinmesini talep ediyorum.

b) Anonim hale getirilmesini

talep ediyorum. [KVK Kanunu M. 11 /1(e)]

  1.  

Düzeltme talebim (Talep No 5) uyarınca yapılan işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. [KVK Kanunu M. 11/1 (f)]

  8.

Silme veya yok edilme talebim (Talep No 6) uyarınca yapılan işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. [KVK Kanunu M. 11/1 (f)]

  9.

Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

 

Aleyhinize olduğunu dü şündüğünüz analiz sonucuna ilişkin dilekçeniz ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz. [KVK Kanun u M. 11 /1 (g) ]

  10.

Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın giderilmesini talep ediyorum.

Kanuna aykırılığa konu olan hususa ilişkin belgeleri ek olarak gönderiniz. (Mahkeme kararı, Kurul kararı, maddi zararın tutarını gösteren belgeler vb.) [KVK Kanunu M. 11/1 (ğ)]

C. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

☐Adresime gönderilmesini istiyorum.

☐Elden teslim almak istiyorum. (Vekaleten teslim alınması halinde, noter tasdikli vekaletnamenin ya da yetki belgesinin sunulması gerekmektedir.)

☐Formu gönderdiğim ve sisteminizde kayıtlı olan e-posta adresime cevap verilmesini istiyorum.

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemektedir.

 

BAŞVURU SAHİBİ BEYANI

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca yapmış olduğum başvurusunun, yukarda belirtilen talep/talepler çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu “Veri Sorumlusuna Başvuru Formu”nda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.

 

Başvuru Sahibi İlgili Kişi'nin

Adı Soyadı:

Başvuru Tarihi:

İmza:

 


[1]Kişisel Verilerin Korunması Kurulu tarafından belirlenen tarife olup tarifenin güncellenmesi halinde değişiklik gösterebilir.

Yandex.Metrica